Scheda anagrafica paziente e pre-anamnesi online -

SCHEDA ANAGRAFICA PAZIENTE E PRE-ANAMNESI ONLINE

Cognome/Ragione Sociale

Nome

Luogo di Nascita

Provincia di Nascita

Data di nascita

Sesso

Codice Fiscale

Partita Iva

Comune di Residenza

Indirizzo di residenza

Cap

Provincia di residenza

Telefono

E-Mail

PEC

Professione

Anamnesi Generale

I valori della glicemia sono superiori alla norma? (Diabete)

Soffre di pressione alta?

Soffre o ha sofferto di malattie di cuore? (Soffio, infarto, aritmie, fibrillazioni)

è portatore di protesi valvolare al cuore?

Colesterolo sopra i valori della norma?

Malattie della tiroide?

Se si quali malattie?

(Solo per le donne) Gravidanza presunta o accertata?

Prende regolarmente farmaci?

Se si quali farmaci?

Ha avuto ultimamente ricoveri o malattie importanti?

Sanguina eccessivamente dopo una ferita?

Malattie del fegato? (epatite, cirrosi, steatosi)

è a conoscenza di aver mai contratto il virus dell'Epatite "B"?

è a conoscenza di aver mai contratto il virus dell'Epatite "C"?

è affetto da Osteoporosi?

Ha mai assunto farmaci per la cura della Osteoporosi (bifosfonati o Altro)?

Se si in compresse o punture?

Ha mai avuto crisi epilettiche?

è stato mai sottoposto a radio o chemioterapia?

è portatore di pace maker?

Ha mai effettuato il test HIV?

Se si con quale esito?

Soffre di attachi di panico?

Assume farmaci per la depressione?

Soffre di asma?

dalle sue ultime analisi del sangue risultano valori alterati non riportati in questo questionario?

Se si quali valori sono alterati?

è allergico/a a farmaci o anestetici?

Ha mai avuto reazioni dopo l'assunzione di antibiotici o antinfiammatori?

Se è si ha avuto reazioni a questi farmaci: Augmentin,Penicillina,Tachipirina e Aspirina?

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