Cognome/Ragione Sociale

Nome

Luogo di Nascita

Provincia di Nascita

Data di nascita

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E’ affetto o ha sofferto di malattie cardiovascolari note, congenite o acquisite, di qualunque tipo:

Aritmie

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Infarto cardiaco

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Malattie Infiammatorie del cuore

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ICTUS

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Malattie vascolari

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Scompenso Cardiaco

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Ipercolesterolemia

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Aneurismi

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Disturbi della coagulazione

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Febbre reumatica

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Che attualmente soffre di sintomi:

Palpitazioni

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Svenimenti

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Affabilità

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Stanchezza

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Dolore Toracico / o Dolore Sternale / A riposo e/o sottosforzo

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Respirazione Difficile

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Incapacità di compiere sforzi fisici , prima ben tollerati

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Malattie infettive o episodi febbrili soprattutto se recenti

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Assume farmaci o sostanze stimolanti:

Caffè?

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Se si quanto?

Alcol?

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Se si quanto?

È affetto da diabete ?

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È affetto da patologie tiroidee ?

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Farmaci (Elencare)?

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Fuma sigarette?

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Se si quale?

Che nella propria famiglia esistono casi di morte improvvisa giovanile, cardiopatie aritmiche / cardiopatie dilatative /ipertrofiche, prolasso della valvola mitrale, sindrome da QT lungo.?

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Pratica sport abitualmente?

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