AGGIORNAMENTO QUESTIONARIO ANAMNESTICO

    Cognome/Ragione Sociale

    Nome

    Luogo di Nascita

    Provincia di Nascita

    Data di nascita

    Telefono

    E-Mail


    Ha mai avuto reazioni dopo l'assunzione di antibiotici o antinfiammatori?

    Se è si ha avuto reazioni a questi farmaci: Augmentin,Penicillina,Tachipirina e Aspirina?

    Ho letto ed accetto l'informativa per il trattamento dei miei dati personali -Leggi l'informativa

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